コミュニティアクション チャレンジ100 アワード

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*本人またはチームリーダーの名前

姓  名 

*メールアドレス


(確認用)

本人またはチームリーダーが未成年の場合は責任者(成人)のメールアドレスでも可。お問い合せさせていただくことがあります。

*チームの人数(半角英数)数字のみ入力してください

*チームの主たる年代(複数選択可)





*連絡先電話番号

*チーム代表者住所(県のみ)

責任者名(チームメンバーが未成年の場合は、成人の責任者について記載してください)

姓  名 

責任者連絡先

責任者メールアドレス


(確認用)

*ウェブサイト、印刷物での公表について

応募用紙に記入した内容や写真をウェブサイト、印刷物などで公表することに同意します。本人またはチームリーダーが未成年の場合は責任者の方(成人)が承諾してください。

*応募用紙を添付してください


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活動の様子や変化が分かりやすい写真を添付してください

活動の様子や変化が分かりやすい写真を添付してください


 





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